特定非営利活動法人キッズドア
エントリーフォーム

◆◇キッズドアファミリーサポートへのエントリーフォームです。◇◆
今後、皆さんの詳しいご状況をお伺いし、より具体的な支援活動につなげていきたいと思っています。
・なお当エントリーフォームは一度、最終回答をすると変更ができませんので、ご注意ください。
・不明点がございましたら、LINEかメールにてご連絡いただければ、平日のAM10~PM5で回答いたします。

漢字氏名
カナ氏名
性別
電話番号1
電話番号2
メールアドレス1
メールアドレス2
住所(都道府県)
住所(市区町村)※【〇〇市】まで
住所(町名番地&建物名)
生年月日
キッズドアの学習会への登録や支援を受けたことがありますか?
学習会名
その他
現在の就労状況
「その他」について詳しく書いてください。
職業を記載してください。(IT関連・小売業など)
現在の仕事内容を具体的に書いてください。
世帯状況について
(上記で母子家庭と回答した方のみ)ご状況について選択してください。
お住いの状況について選択してください
直近1年間の生活ご状況について選択してください。
ご状況について選択してください(1)
ご状況について選択してください(2)
よろしければ現在の貯蓄額を教えてください
よろしければ借入金について教えてください。現在借りているものをチェックしてください、
本人の就労収入(手取り)(2020年1月~2020年12月)
今までの世帯年収(各種行政支援など含む)(2020年1月~2020年12月)
今年の年収予想(2021年1月~2021年12月)
今年の世帯年収予想(各種行政支援など含む)(2021年1月~2021年12月)
コロナでの影響はありましたか?
コロナの影響を具体的に記述してください。
お子さんの人数
お子さんの生まれ年を選択してください(1番上の子)
お子さんの生まれ月を入力してください(1番上の子)
お子さんの所属する学校(2021年4月時点)(1番上の子)
お子さんの生まれ年を選択してください(2番目に上の子)
お子さんの生まれ月を入力してください(2番目に上の子)
お子さんの所属する学校(2021年4月時点)(2番目に上の子)
お子さんの生まれ年を選択してください(3番目に上の子)
お子さんの生まれ月を入力してください(3番目に上の子)
お子さんの所属する学校(2021年4月時点)(3番目に上の子)
お子さんの生まれ年を選択してください(4番目に上の子)
お子さんの生まれ月を入力してください(4番目に上の子)
お子さんの所属する学校(2021年4月時点)(4番目に上の子)
お子さんの生まれ年を選択してください(5番目に上の子)
お子さんの生まれ月を入力してください(5番目に上の子)
お子さんの所属する学校(2021年4月時点)(5番目に上の子)
お悩みについて自由に記載してください。
今後、このような支援があったら良いなど記載してください。