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卒業年月（例：26年3月卒業）

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緊急連絡先（電話番号）

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緊急連絡先（続柄）

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クラブ・部活動など運動経験（例：野球小3～高3など）

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※育成部門のみ　身長・体重（●●cm・●●kg）そのほかは「-」を入力

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※獣医師のみ　競走馬関連インターンシップの経験（獣医師の研修経験をご記入ください）

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実習に注意が必要な症状の有無（喘息・藁アレルギー、動物アレルギーなど）

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備考

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