ゴールドマン・サックス　　　　　大学受験給付型奨学金(2025)

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2名以上応募の場合、異なる電話番号・メールアドレスで応募します

漢字氏名

カナ氏名

生年月日

年月日

学年

学年（その他を選択した方は具体的に記入ください）

文字

在校名（浪人生は過去の在籍高校名、または高卒認定など)

文字

保護者氏名(漢字) (または施設担当者・里親)

文字

保護者氏名(カナ) (または施設担当者・里親)

文字

居住都道府県(保護者と住所が異なる場合は受験生)

保護者(あてまはるもの全て)

父（保護者）

母（保護者）

その他(祖父母、親戚など)

児童養護施設・里親等の社会的養護

子供の数(23歳未満の同一家計の子供)

1人

2人

3人

4人

5人以上

児童養護施設・里親等の社会的養護

その他：家族構成について特に事情がある場合ご記入ください

文字

世帯の状況(1)あてはまる項目全て

ア）児童扶養手当受給者世帯(ひとり親)

イ）令和6年度住民税所得割非課税の世帯(2023年/令和5年の所得基準・収入のある世帯員全員)

ウ）2024年(令和6年)の収入が基準未満※募集要項参照

エ）生活保護受給世帯

オ）児童養護施設や里親等社会的養護下(里親委託措置を受けていない親族による養育は対象外)

カ）その他特別な事情で、実質的にア)～オ)と同様の状況にある世帯　(例：離婚協議中等の実質ひとり親等)

世帯の状況(2)　2024年(令和6年)の世帯年収（所得でなく控除前の給与収入、個人事業主は売上−必要経費。保護者収入を合算。遺族・障害年金含まず。居住地が異なる保護者・同⼀世帯/同⼀家計の祖⽗⺟親戚の収入含む。社会的養護の場合は本人のバイト収入等)

100万円未満

100万円以上 200万円未満

200万円以上 300万円未満

300万円以上 400万円未満

400万円以上 500万円未満

500万円以上

世帯収入や勤務に関する直近の状況について、特に事情がある場合ご記入下さい(疾病、家族状況の変化など）

文字

予定している進路(検討中の進路全て)。※当奨学金は、国内大学・短大を目指す方が対象ですが、現時点で未定でも応募可能です。

4年制大学

短大・3年制大学

専門学校・専修学校

まだ決めていない

志望校または志望学部(複数可、未定の場合は空欄)

文字

予定している受験方式(検討中の方式全て)

一般受験

指定校推薦

公募推薦

総合型(AO)

附属校進学

その他

まだ決めていない

受験応援金5万円の予定使途(複数回答可)

塾・予備校

参考書・テキスト

受験料

交通費

入学金

進学時のPC、学用品

進学先の授業料

その他

ここからは受験生がお答えください。受験生課題作文①大学進学の志望理由と、どのような将来を目指しているか教えて下さい。(200~300字程度)

文字

受験生課題作文②奨学金を必要とする理由、受給できたら奨学金をどう活用する予定か教えて下さい(100~200字程度)

文字

※これ以降の回答は審査に影響しません※昨年度(2024年度)ゴールドマン・サックス奨学金の受験応援金(5万円)を受給しましたか。

受給した

受給していない

この奨学金をどこで知りましたか

キッズドア・キッズドア基金のホームページ、Twitterなど

キッズドアの学習会

メディア(新聞、ニュース等)

他のNPOや支援団体

Twitter, FacebookなどのSNS

学校の先生や施設職員

その他

進学に向けて心配なこと、不安なこと(複数回答可)

進学に向けて不安なこと(その他)の内容

文字

受験支援プログラムに期待することは何ですか

奨学金情報・セミナー

受験方式や受験対策に関する情報

学習ツールや学習方法

進路選択やキャリアに関する情報

支援企業・団体のメンターへの相談

特にない

その他

受験支援プログラムに期待すること(その他)の内容

文字

奨学金を受給した方には、2026年3月にアンケートをお願いする予定です。回答が支給の条件です。

回答します

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