English Driveオンライン　　　　　　　　　　　無料英語学習会（新規）

〇申込者情報または学習方針についてお伺いいたします。
〇「漢字氏名」「カナ氏名」には生徒様のお名前をご記入ください。
〇「携帯電話番号」「PCメールアドレス」には生徒様の携帯電話番号およびPCメールアドレスをご記入ください。
〇受講の可否に関するお問い合わせには一切お答えできません。ご了承ください。
〇送信後に内容を訂正したい場合はお手数ですが、edonline@kidsdoor.netまでご連絡ください。
〇ごきょうだいでお申し込みになる際恐れ入りますが、それぞれ異なる「PCメールアドレス」及び「携帯電話番号」をご入力ください。
〇お申込み確認後、世帯状況確認のため各種証明書類のご提出に関するメールをお送りいたします。

〈個人情報の保護について〉
このフォームに入力していただく個人情報の利用目的は、以下のとおりです。
①学習会への登録、本人確認
②学習会からの連絡、いただいた問い合わせへの対応
③生徒への学習指導、進路指導、成績管理
④入試情報の提供
⑤キッズドアからの情報配信、イベント案内
⑥各種アンケートの回答、学習会利用後の体験談作成等の依頼
⑦各種統計資料の作成
作成した集計結果・統計資料を個人が特定される形で公表することはありません。
個人情報につきましては、当法人「個人情報保護方針（https://kidsdoor.net/privacy/）」に則り厳正に管理いたします。

以下の事項について、ご同意のうえ、ご登録ください。
以下を確認のうえ、「可・不可」のどちらかを選択してください。 ・　本学習会において、記録、広報に使用するため、写真・動画撮影を行う場合があります。 ・　撮影画像は、キッズドアおよび協力企業の広報活動を目的として無償にて使用します。掲載媒体には、キッズドアおよび協力企業の関わる公式インターネット媒体(ホームページ、YouTube、各種SNSなど)、また各々が掲載許可した外部メディア(新聞、テレビ、雑誌等)を含み、使用期限は定めません。
本学習会は、原則カメラオンでの受講をお願いしています。カメラオンでのご受講に同意しますか？
漢字氏名
カナ氏名
学校名
学年（2025年4月時点）
生年月日
年 月 日
性別
携帯電話番号
PCメールアドレス
保護者氏名（姓と名の間スペースなし）
文字
保護者の方の連絡先:電話番号（ハイフンなし）
文字
保護者の方のメールアドレス
文字
現住所
都道府県・住所詳細

家族構成（あてはまる家族をチェックしてください。生計を共にする家族に限りま す。）
キッズドアの他の学習会を掛け持ちされている場合は、チェックを入れてください。
世帯の状況（１）　エ）保護者などの生計維持者が失業または大幅な減収とは、 2025年3月の給与が2024年 2月の金額より大幅に 減少し、2025年の年収が次の目安の収入以下になることが見込まれる世帯ー２人世帯196万円、３人世帯249万 円、４人世帯288万円、５人世帯321万円、６人世帯352万円、 ７人世帯390万円、８人世帯417万円
世帯の状況（２）2024年の世帯年収　（2025年の世帯年収が大幅に減少する見込みの方は、その他、にご記入ください。）
世帯の収入や勤務に関する直近の状況
文字
EnglishDriveオンラインに参加するにあたり、スタッフと事前に共有しておきたいこと（発達の特性など）・ご質問等ございましたら、ご記入ください。
文字
＜学習方針＞English Driveオンラインで主に勉強したい内容を選んでください。（複数回答可）
現在、お持ちの英検の級を教えてください
英検受験ご希望の方：受験したい級を教えてください
教材支給希望の方（1冊まで可能） ※教材支給をご希望の場合には、学習会で個別学習を積極的に選択いただくようお願いいたします。　　①基礎から文法解説までじっくりやりたい 「英検をひとつひとつわかりやすく。」https://gakken-ep.jp/extra/eiken/hitotsu/ ②問題をどんどん解きたい 「予想問題ドリル 」https://www.obunsha.co.jp/product/series/f005 ※1冊解き終わり、続けて支給が必要な方はご相談ください。
タブレット端末の支給を希望しますか？ ※SIM有りタブレットは、Wi-Fi無しでネット回線を使用できます。※台数に限りがございますが、デバイスにカメラ機能が搭載されていない、デバイスの型が古く動きが遅い等の場合は、端末貸出希望をお勧めします。
【希望受講クラス】現時点での受講希望クラスをお選びください。
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