地方独立行政法人神戸市民病院機構
6/10看護職員　令和5年度途中採用試験エントリーフォーム
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年 月 日
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現住所
都道府県・住所詳細

休暇中の連絡先（住所）
都道府県・住所詳細

希望病院【第１希望】
第１希望の希望度合い【◎＝強く希望、〇＝希望、△＝希望可、×＝希望しない】
希望病院【第２希望】
第２希望の希望度合い【◎＝強く希望、〇＝希望、△＝希望可、×＝希望しない】
希望病院【第３希望】
第３希望の希望度合い【◎＝強く希望、〇＝希望、△＝希望可、×＝希望しない】
学校名
学部名
学科名
学校所在地①（都道府県）
文字
在学期間①（〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで）
文字
年制➀　※選択してください。
就学状況➀※選択してください
学校名②（その前）
文字
学部・学科・専攻➁
文字
学校所在地②（都道府県）
文字
在学期間➁（〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで）
文字
年制②　※選択してください
就学状況➁　※選択してください
学校名③（その前）
文字
学部・学科・専攻③　※中学校の場合は、「普通科」と記載してください。
文字
学校所在地③（都道府県）
文字
在学期間③（〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで）
文字
年制③　※選択してください
就学状況③　※選択してください
勤務経験　※「あり」の方は下記項目についても入力してください。
勤務先名称①（最近のもの）
文字
病床数①　※勤務先が病院の場合に記入
文字
病棟・部課名①
文字
所在地①（勤務先）（都道府県）
文字
在職期間①（〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで）
文字
雇用形態①　※選択してください
職務内容①
文字
勤務先名称②（最近の職場の前職）
文字
病床数②　※勤務先が病院の場合
文字
病棟・部課名②
文字
所在地②（勤務先）（都道府県）
文字
在職期間➁（〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで）
文字
雇用形態➁
職務内容➁
文字
その他勤務先名称等　※上記以外の勤務先がある場合は下記へご記入ください
文字
看護師免許の取得年月（○〇〇〇年〇月）
文字
取得状況（看護師）　※選択してください
助産師免許の取得年月（〇〇〇〇年〇月）
文字
取得状況（助産師）※選択してください
保健師免許の取得年月（〇〇〇〇年〇月）
文字
取得状況（保健師）※選択してください
その他免許の取得年月（〇〇〇〇年〇月）
文字
取得状況（その他）※選択してください
看護師という職業を選んだ理由、目指す看護師像
* 250文字以下 で入力してください
文字
神戸市民病院機構（または機構内のいずれかの病院）を希望した理由
* 200文字以下 で入力してください
文字
自己PR（長所・短所）
* 200文字以下 で入力してください
文字
趣味・特技・これまでのクラブ等
* 100文字以下 で入力してください
文字
入寮希望（単身者に限る）
併願病院・事業所はありますか？
併願先名称　※複数ある場合はすべて記入してください
文字
併願先への応募状況を教えてください
次へ

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