上記の個人情報の件について確認しました。 私は、上記の個人情報取り扱い事項について同意します。
【キッズドアファミリーサポート】では、0歳～専門学生または大学生までのお子さんを持つ日本全国のご家庭を対象に、情報・物資・就労の支援を行っております。支援をご希望の方は「はい」を選択し、以下の質問項目にご回答ください。（お名前や生年月日、性別などの個人情報は、あなたの情報をお答えください。）なお、支援内容は、お子さんの年齢やご家庭の経済状況により異なります。
あなたとお子さんの関係を教えてください。（お子さんから見た続柄でお答えください）
生年月日
年
月
日
下記の【PCアドレス】は、スマートフォンでご利用されているメールアドレスをご入力ください。
都道府県
1. あなたの現在の就労形態をおしえてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください。
4. 同居している、0歳～専門学生または大学生の【お子さんの人数】を教えてください。
5. 同居している【1番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢・専門高等学校生以上は学校種）を教えてください。
6. 同居している【2番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
7. 同居している【3番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
8. 同居している【4番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
9. 同居している【5番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
10. 同居している【6番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
11. 同居している【7番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
12. 同居している【8番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
13. 同居している【9番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
15.あなたと同居をしている人数を教えてください。（あなたも含めた人数をお答えください。）
16. 現在お住まいの住居形態を教えてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください。
17. 2022年（1月～12月）の世帯所得を教えてください。※税金や社保を払った後、かつ児童扶養手当や給付金などをすべて含んだ金額でお答えください。
20. 上の質問で「はい」を選んだ方は、現在の借入金の種類を次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
22. 直近一年間の生活状況について教えてください。次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
23. 現在のご家庭の状況について教えてください。次の選択肢から、当てはまるものをすべて選んでください。
24. 上の質問以外にご家族の困難について教えてください。次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
25. 次の選択肢の中から提出できるものを選んでください。
26. 上の質問で選んだ有効期限内の書類を提出してください。※PDFや写真でOK【提出書類添付の際の注意】健康保険証の記号・番号、年金受給証明書の年金番号については、マスキングを施したうえでアップロードしてください。そのままアップロードされた場合は当法人がマスキングを施して管理いたします。また、その他の証明に必要のない情報であって、当法人に情報を送付したくない場合は、適宜マスキングを施していただいて構いません。
選択されていません
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27. 上の質問で「多子でお困りの方」を選択した方は、二通目の書類をこちらよりご提出ください。※PDF、写真でも構いません。
選択されていません
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28. 今後キッズドアファミリーサポートに期待する支援内容を教えてください。
30. 現在の生活においてあなたは必要な情報が入手できていると思いますか？
31. 今後、転職や(現在無職の方は)就労を考えていますか。
あなたの希望の就労形態をおしえてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください
33. 就転職活動の際に、大事にしたいことはどの様なことですか。次の選択肢からあてはまるものを全て選んでください。
36-①. あなたの心の状態について教えてください。この1か月、神経過敏に感じましたか。
36-③. この1か月、そわそわ落ち着かなく感じましたか。
36-④. この1か月、気分が沈み込んで何が起こっても気が晴れないように感じましたか。
36-⑤. この1か月、何をするのも面倒だと感じましたか。
36-⑥. この1か月、自分は価値のない人間だと感じましたか。
37. あなたはどの程度、孤独であると感じることがありますか？
38. キッズドア以外の団体が行っている支援やサービスのなかで、利用しているものはありますか。次の選択肢からあてはまるものをすべて選んでください。
40. あなたのお子さんはキッズドアの学習会（オンライン含む）または、居場所を利用していますか？利用している学習会の地域をすべて教えてください。
42. 社会をより良くするためのアドボカシー活動のために、インタビューなどの調査やメディアの取材にご協力いただけますか？※あなたのプライバシーはキッズドアがお守りいたします。調査や取材によって個人情報が特定されることはありませんのでご安心ください。
