特定非営利活動法人キッズドア
2023年度：ご登録フォーム

キッズドア・ファミリーサポートは、全国すべての子育て家庭がご登録いただけます。
ご家庭の経済状況などによって受けられる支援が異なりますので正しくご記入のうえ、
証明書類のご提出をお願いいたします。（エントリー後、必ずLINE連携も行ってください）
詳しくは「ファミリーサポートとは」をご覧いただき、ご登録をお願いいたします。
https://kidsdoor-family-support.jp/famisapo.php
※提出書類でお困りの方はこちらをご参照ください。
https://kidsdoor-family-support.jp/_assets/pdf/fs_chart.pdf

＜個人情報取り扱いについての同意＞
１．利用目的 ：当法人は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
・ 会員登録、本人確認の為
・ 情報・物資・就労支援における情報配信、物資配送の為
・相談・お問い合わせへの回答の為
・各種イベント、セミナーの案内、ニュースレター、メールマガジンの配信の為
・個人を識別できない状態に加工した統計データを作成する為
・当法人アドボカシー活動における調査・取材対象者選定の為（調査や取材によって、個人情報が特定されることはありません）

２．第三者提供
　当法人は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者へ提供することはしません。
　①法令に基づく場合
　②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　③公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合
　⑤当該第三者が当該個人データを学術研究目的で取り扱う必要があるとき（当該個人データを取り扱う目的の一部が学術研究目的である場合を含み、個人の権利利益を不当に侵害するおそれがある場合を除く。）
　⑥当法人が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合
　⑦合併その他の事由による事業の承継に伴い、個人情報が提供される場合

３．開示請求
　貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、以下「個人情報相談窓口」へご連絡ください。

個人情報相談窓口
　　　〒１０４－００３３
　　　東京都中央区新川２－１－１１八重洲第１パークビル７階
　　　特定非営利活動法人キッズドア
　　（担当部署）管理部
　　（代表者）理事長　渡辺由美子
　　　個人情報問い合わせ窓口
　　　TEL：０３（５２４４）９９９０
　　　FAX：０３（５２４４）９９９１
　　　E-mail：info@kidsdoor.net
以上

上記の個人情報の件について確認しました。　私は、上記の個人情報取り扱い事項について同意します。
漢字氏名
カナ氏名
あなたとお子さんの関係を教えてください。（お子さんから見た続柄でお答えください）
上の質問で「その他」を選んだ方は詳しく教えてください。
文字
お子さんの母親の国籍を教えてください。
お子さんの父親の国籍を教えてください。
生年月日
年 月 日
性別
携帯電話番号
下記の【PCアドレス】は、スマートフォンでご利用されているメールアドレスをご入力ください。
PCメールアドレス
スマートフォン・携帯メールアドレス
郵便番号※ハイフンなしでご入力ください。（例：1040033）
* 7文字以下 で入力してください
文字
都道府県
市区町村（例：中央区）
文字
町名、番地、建物名、部屋番号（例：新川2－16－10プライムアーバン201）
文字
1. あなたの現在の就労形態をおしえてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください。
2. あなたの世帯種類について教えてください。
3. 上の質問で「当てはまらない」と選んだ方は詳しく教えてください。
文字
4. 同居している、0歳～専門学生または大学生の【お子さんの人数】を教えてください。
5. 同居している【1番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢・専門高等学校生以上は学校種）を教えてください。
6. 同居している【2番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
7. 同居している【3番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
8. 同居している【4番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
9. 同居している【5番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
10. 同居している【6番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
11. 同居している【7番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
12. 同居している【8番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
13. 同居している【9番目のお子さん】の2023年度4月時点の学年（未就学児は年齢）を教えてください。
14. 同居している世代を教えてください。
15.あなたと同居をしている人数を教えてください。（あなたも含めた人数をお答えください。）
16. 現在お住まいの住居形態を教えてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください。
17. 2022年（1月～12月）の世帯所得を教えてください。※税金や社保を払った後、かつ児童扶養手当や給付金などをすべて含んだ金額でお答えください。
18. 現在の貯蓄額を教えてください。
19. 現在、借入金のご状況を教えてください。
20. 上の質問で「はい」を選んだ方は、現在の借入金の種類を次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
21. 上の質問で「その他」を選んだ方は詳しく教えてください。
文字
22. 直近一年間の生活状況について教えてください。次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
23. 現在のご家庭の状況について教えてください。次の選択肢から、当てはまるものをすべて選んでください。
24. 上の質問以外にご家族の困難について教えてください。次の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
25. 次の選択肢の中から提出できるものを選んでください。
26. 上の質問で選んだ有効期限内の書類を提出してください。※PDFや写真でOK【提出書類添付の際の注意】健康保険証の記号・番号、年金受給証明書の年金番号については、マスキングを施したうえでアップロードしてください。そのままアップロードされた場合は当法人がマスキングを施して管理いたします。また、その他の証明に必要のない情報であって、当法人に情報を送付したくない場合は、適宜マスキングを施していただいて構いません。

選択されていません

ファイル形式：pdf, xls, xlsx, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png, gif

27. 上の質問で「多子でお困りの方」を選択した方は、二通目の書類をこちらよりご提出ください。※PDF、写真でも構いません。

選択されていません

ファイル形式：pdf, xls, xlsx, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png, gif

28. 今後キッズドアファミリーサポートに期待する支援内容を教えてください。
29. 上の質問にてその他を選ばれた方、具体的に期待する支援内容をご記入ください。
文字
30. 現在の生活においてあなたは必要な情報が入手できていると思いますか？
31. 今後、転職や(現在無職の方は)就労を考えていますか。
あなたの希望の就労形態をおしえてください。次の選択肢から当てはまるものを一つ選んでください
33. 就転職活動の際に、大事にしたいことはどの様なことですか。次の選択肢からあてはまるものを全て選んでください。
34. あなたは最近の生活に満足していますか。
35. お子さんとの関係について教えてください。
36-①. あなたの心の状態について教えてください。この1か月、神経過敏に感じましたか。
36-②. この1か月、絶望的だと感じましたか。
36-③. この1か月、そわそわ落ち着かなく感じましたか。
36-④. この1か月、気分が沈み込んで何が起こっても気が晴れないように感じましたか。
36-⑤. この1か月、何をするのも面倒だと感じましたか。
36-⑥. この1か月、自分は価値のない人間だと感じましたか。
37. あなたはどの程度、孤独であると感じることがありますか？
38. キッズドア以外の団体が行っている支援やサービスのなかで、利用しているものはありますか。次の選択肢からあてはまるものをすべて選んでください。
39. 上の質問で、「行政や自治体の支援やサービスを利用している」「他のNPOの支援やサービスを利用している」を選んだ方は、支援やサービス名称を教えてください。
文字
40. あなたのお子さんはキッズドアの学習会（オンライン含む）または、居場所を利用していますか？利用している学習会の地域をすべて教えてください。
41. 上の質問で「その他」を選んだ方は詳しく教えてください。
文字
42. 社会をより良くするためのアドボカシー活動のために、インタビューなどの調査やメディアの取材にご協力いただけますか？※あなたのプライバシーはキッズドアがお守りいたします。調査や取材によって個人情報が特定されることはありませんのでご安心ください。
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