2022年キッズドアファミリーサポートエントリーフォーム

◆◇2022年キッズドアファミリーサポートへのエントリーフォームです。◇◆
エントリーフォームにてみなさんの詳しいご状況をお伺いし支援に繋げていきます。
・ご質問に答えて頂き、該当者には所得やご生活状況の証明書類の提出をお願いしております。
・当エントリーフォームは一度、最終回答をするとエントリーフォームの内容は変更できませんのでご注意ください。
・「エントリーする」のボタンは1回のみ押すようにお願いします。複数回押すとうまく登録がされない場合がございます。

＜個人情報取り扱いについての同意＞
１．利用目的
　当法人は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
会員登録、本人確認の為 情報・物資・就労支援における情報配信、物資配送の為
相談・お問い合わせへの回答の為 各種イベント、セミナーの案内、ニュースレター、メールマガジンの配信の為
個人を識別できない状態に加工した統計データを作成する為
当法人アドボカシー活動における調査・取材対象者選定の為（調査や取材によって、個人情報が特定されることはありません）

２．第三者提供
　当法人は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者へ提供することはしません。
　①法令に基づく場合
　②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　③公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
　④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある　　　　　場合
　⑤当該第三者が当該個人データを学術研究目的で取り扱う必要があるとき（当該個人データを取り扱う目的の一部が学術研究目的である場合を含み、個人の権利利益を不当に侵害するおそれがある場合を除く。）
　⑥当法人が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合
　⑦合併その他の事由による事業の承継に伴い、個人情報が提供される場合

３．開示請求
　貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、以下「個人情報相談窓口」へご連絡ください。

個人情報相談窓口
　　　〒１０４－００３３
　　　東京都中央区新川２－１－１１八重洲第１パークビル７階
　　　特定非営利活動法人キッズドア
　　（担当部署）管理部
　　（代表者）理事長　渡辺由美子
　　　個人情報問い合わせ窓口
　　　TEL：０３（５２４４）９９９０
　　　FAX：０３（５２４４）９９９１
　　　E-mail：info@kidsdoor.net

以上

上記の個人情報の件について確認しました。　私は、上記の個人情報取り扱い事項について同意します。
【キッズドアファミリーサポートとは】 0歳～高校3年生までのお子さんを持つ日本全国の生活困窮するご家庭を対象に、情報・物資・就労の支援を行っております。 支援をご希望の方は「はい」を選択し、エントリーフォームへお進みください。
ご状況について教えてください。下記の選択肢から、当てはまるものをすべて選んでください。（１）
ご状況について教えてください。下記の選択肢から、当てはまるものをすべて選んでください。（２）
下記の選択肢をよく読んで、提出が可能な書類の選択肢をひとつ選んでください。＜提出書類の添付の際の注意＞ 　健康保険証の記号・番号、年金証書の年金番号については、マスキングを施したうえでアップロードしてください。 　そのままアップロードされた場合は、当法人がマスキングを施して、管理いたします。 　また、その他証明に必要のない情報であって、当法人に情報を送付したくない場合は、適宜マスキングを施していただいて構いません。
該当書類を提出してください。※PDFや写真でも構いません。※上記の質問で⑤を選択した方は、提出書類が2通になるので、下記の提出フォームもご利用ください。

選択されていません

ファイル形式：pdf, xls, xlsx, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png, gif

⑤を選択した方は、こちらの提出フォームもご利用ください。※PDFや写真でも構いません。

選択されていません

ファイル形式：pdf, xls, xlsx, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png, gif

漢字氏名
カナ氏名
性別
生年月日
年 月 日
お子さまのご両親の国籍を教えてください。（お母さま）
お子さまのご両親の国籍を教えてください。（お父さま）
携帯電話番号
※次の質問の「PCメールアドレス」は、本人確認で使用します。PCまたはスマホのメールアドレスでも構いません。 ※ご入力の際は半角英数字で入力お願いします。ご了承いただけましたら「はい」を選択し、次へお進みください。
PCメールアドレス
郵便番号　※ハイフンなしでご入力ください。 (例：1040033)
住所（都道府県)　（例：東京都）
住所（市区町村）（例：中央区）
住所（町名番地、建物名、部屋番号）（例：新川2-16-10プライムアーバン201）
キッズドアの学習会への登録や支援を受けたことがありますか？
上記の質問で「ある」と答えた方にお聞きします。お子さんが利用しているキッズドアの学習会名を教えてください。
「その他」について具体的に書いてください。
同居している支援対象(0~高3生まで)のお子さんの人数を教えてください。
同居している支援対象となる【1番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【2番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【3番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【4番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【5番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【6番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【7番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
同居している支援対象となる【8番目のお子さん】について：2022年度の学年教えてください。
あなたの現在の就労形態を教えてください。下記の選択肢から当てはまるものをひとつ選んでください。
上の質問で「その他」を選んだ方は詳しく書いてください。
2021年のあなたの世帯所得を教えてください。（児童手当や給付金などすべて含んだ額でお答えください。）
2022年のあなたの世帯所得予想を教えてください。（児童手当や給付金などすべて含んだ額でお答えください。）
現在の貯蓄額を教えてください
現在の借入金のご状況について教えてください。下記の選択肢から当てはまるものをすべてを選んでください。
あなたと同居している人数を教えてください。（あなたも含めた人数をお答えください。）
あなたの世帯状況について教えてください。下記の選択肢から当てはまるものをひとつ選んでください。
同居している世代を教えてください。 （例：2世代→あなた・子／あなた・孫) （例：3世代→祖父母・あなた・子／あなた・子・孫） （例：4世代→曾祖父母・祖父母・あなた・子など）
お住まいの状況について教えてください。下記の選択肢から当てはまるものをひとつ選んでください。
直近１年間の生活ご状況について教えてください。下記の選択肢から当てはまるものをすべて選んでください。
情報支援の一環としてお聞きします。今後、無料のセミナーに参加する際に希望するテーマはありますか？希望するものすべてにご回答ください。
今後キッズドアの社会をより良くするためのアドボカシー活動のために、インタビューなどの調査やメディアの取材にご協力いただけますか？※あなたのプライバシーはキッズドアがお守りいたします。調査や取材によって、個人情報が特定されることはありませんのでご安心下さい。
エントリーフォームのご入力は以上となります。 ※ファミリーサポートについてのお問合せ・ご登録内容変更などありましたら、ご登録後ファミリーサポートの情報配信メールもしくはLINEにてご連絡ください。（事務局と直接連絡をとることができます。）ご了承いただけた方は「はい」を選択し、終了してください。
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